Se presenta en el servicio de urgencias un gato comatoso que acaba de ser mordido por un perro según relata su propietario.
A- Escriba, ordenadas, las 20 primeras cosas que debe hacer con el paciente en los primeros cinco minutos.
B- Escriba, ordenadas, las 20 cosas que debe hacer con el paciente en los siguientes diez minutos.
C- Escriba, ordenadas, las 20 cosas que, puede hacer, si lo desea, en los siguientes diez minutos y que le ayudarán, sin duda, a ofrecer un pronóstico al propietario.
D- Escriba las 20 preguntas que le deberá hacer al propietario inexcusablemente mientras atiende al animal.
Por cierto, suponga que no dispone de ecografía, radiografía ni laboratorio en esos momentos.
solución: este sábado por la mañana.
Campus Virtual del Hospital Veterinario J. Griñán
A- Escriba, ordenadas, las 20 primeras cosas que debe hacer con el paciente en los primeros cinco minutos.
1. Comprobar que efectivamente está vivo, su corazón late, y ver si respira.
2. El primer paso debe ser asegurar una vía aérea, intubación empleando si es necesario lidocaína local en glotis
3. Conectar al animal capnófrafo y oxigeno.
4. Ventilar
5. Valorar coloración de las mucosas
6. Coger una vía venosa.
7. Aplicar sueroterapia para contrarrestar la hipotensión. Suero fisiológico.
8. Ventilar de nuevo
9. Aplicar endovenoso, succinato de metilprednisolona: urbason
10. Colocar sensor lingual, para valorar constantes del animal
11. Auscultación cardiaca: ritmo y frecuencia.
12. Si el animal tiene bradicardia, pinchar atropina
13. Valorar choque de punta
14. Valorar si la fuerza del pulso está disminuida y si hay pulso yugular
15. En caso positivo intentar drenar el derrame pericardico que probablemente tenga
16. Medir temperatura corporal.
17. Si tiene hipotermia colocar mantas calientes, y calentar el suero para infusión
18. Si tiene hipertermia aplicar suero fisiológico fresco, y dar baño de alcohol.
19. Valorar de nuevo coloración de mucosas.
20. Valorar tiempo de relleno capilar
A) A diferencia de mi compañero y colega, el doctor Araya, doy por hecho que estando en un hospital de aquí y dada la situación económica que atravesamos estoy más solo que la una, con lo cual tendré que poner en práctica todo mi buen hacer, es el momento de dar gracias a esos meses de formación en el hospital JG!!!
1. Evaluación rápida del estado del animal…si la mordedura es de tal calibre que compromete su vida (desgarro de tráquea,…) me voy a buscar el dolethal y así me sobran 4 minutos.
2. En caso que el animal no esté más muerto que vivo me lo tendré que currar un poco más, en dicha situación lo primero, bueno lo segundo, que llevaré a término será intubar al animal.
3. Suministraré oxígeno al animal, al mismo tiempo le he comentado al dueño que me acerce el urbasón que está en el estante, como no sabe lo que le estoy pidiendo le digo que vigile un momento al gato.
4. Cargo el urbasón y se lo pincho en vena, busco la yugular, aquí otra vez interviene el dueño aguantándome la cabeza de Rechoncho (el nombre del gato, no es que lo haya preguntado, no hay tiempo, pero la placa del collar así lo indica). Administrare el hemisuccinato de metilprednisolona de la forma más lenta posible que mi pulso y el estrés del dueño me permitan, no hay problema, me aislo de todo, solo estamos él inyectable, la yugular de Rechoncho y yo.
5. Es el momento de cogerle una vía, opto por la cefálica.
6. Valoro como están las mucosas, realmente mientras lo he intubado ya en cierta medida he valorado como estaban.
7. A través de la vía que le he cogido administro suero fisiológico y poligelina ( expansor del plasma)
8. Valorar mediante auscultación algo más calmada (en lo que me permiten 5 minutos para realizar todas estas funciones) como es el latido cardíaco y comprobar si presenta taquicardia/bradicardia…. Es decir valoro la frecuencia, ritmo, impulso…
9. Tener preparado atropina por si fuera necesario, dado el estado de estupor del dueño ya descarto comentarle que me acerque los fungibles, le pido que este junto a Rechoncho ( ya he creado cierta complicidad con el dueño al nombrar al gato sin que me lo haya dicho o yo preguntado)
10. Valorar más detenidamente mediante auscultación todos los campos pulmonares buscando posible ruidos crepitantes, la finalidad es comprobar la integridad pleural, también mediante la auscultación cardíaca realizada anteriormente así como ante la presencia o no de pulso en yugular valoro un posible derrame pericárdico, en este caso vería si el choque de punta está disminuido, en el caso que tuviera derrame pleural practicar un drenaje.
11. Comprobar el reflejo parpebral.
12. Valorar que no hay hemorragias,…
13. Comprobar la temperatura rectal.
14. Vuelvo a comprobar las mucosas.
15. El tiempo de relleno capilar (otra vez)
16. Si esta hipotérmico lo tapamos con una manta.
17. Si por el contrario presenta hipertermia un buen chorro de alcohol
18. Mediante palpación compruebo integridad de columna y miembros.
19. Monitorizo a Rechoncho, no lo he hecho antes porque tengo el monitor lejos de sala de consulta en la que llevo 4 minutos y medio atendiéndolo.
20. Con los 30 segundos que me sobran me fumo un cigarrillo, miro a los ojos a Rechoncho, él me mira a mí, ambos sabemos que hemos conseguido salir de esta, él de la mordida y yo de mi primera urgencia jodida.
C- Escriba las 20 preguntas que le deberá hacer al propietario inexcusablemente mientras atiende al animal.
Yo considero que ante una situación así es mejor realizar preguntas dirigidas a respuestas cortas tipo si o no para ganar tiempo
1. Es tuyo el animal?
2. Eres cliente de la veterinaria? (otra persona puede ir comprobando historial pasado)
3. Que le pasó?
4. Vistes el accidente o alguien lo vió?
5. Ya estaba así cuando lo encontraste?
6. Viste sangre alrededor del animal cuando lo recogiste?
7. Cuanto tiempo transcurrió desde que lo recogiste hasta que llegaste aquí?
8. Cuando lo recogiste el animal te lastimó o mordió? Donde? (me ha tocado tener que atender a las personas por mordidas graves en la mano!!!!)
9. Desde que lo recogiste ha empeorado o se ve mejor?
10. Lo medicaste tu u otra persona antes de traerlo aquí????
11. Cuando lo cogiste notaste algo extraño, diferente en el animal?
12. Se ha quejado o emitido algún quejido?
13. Se puso de pie en algún momento?
14. Caminó en algún momento?
15. Orinó mientras lo traías?
16. Defecó mientras lo traías?
17. Ha vomitado?
18. Vacunas al día?
19. Padecimientos del animal/ medicación especial?
20. En caso de que sea un animal recogido de la calle hay que preguntar, cuál es tu intención con este animal? = hacerte cargo de la cuenta y que nosotros nos lo dejemos y busquemos su casa? O pretendes dejarlo y que todo corra por nuestra cuenta???
21. Hace cuanto le diste la paracetamol ??? A veces les pregunto esto para ver si me mintieron anteriormente cuando pregunté si lo había medicado
jmmm faltó superimportante…. cosa que se puede ir haciendo en los siguientes 10 minutos sería escanear en busca de microchip con el fin de determinar si tiene dueño o es callejero, y si tiene dueño si es cliente para poder contactarlo o averiguar si tiene padecimientos específicos!!!!!!
B- Escriba, ordenadas, las 20 cosas que debe hacer con el paciente en los siguientes diez minutos.
1. Continuar exploración física más detallada, palpación, auscultación, percusión, etc
2. Utilizar la primera información recopilada por muestra persona extra, quien estuvo realizando preguntas a los propietarios mientras dábamos la atención primaria para orientar aún más nuestra exploración del paciente.
3. Obtener muestras de sangre en tubo de heparina, dejar sedimentar y cronometrar dicho tiempo. Obtener una muestra de sangre y medir el tiempo de coagulación con una gota sobre la mesa.
4. En caso de detectar lesiones externas, explorarlas y depilar la zona si es necesario para evaluar extensión y severidad
5. Continuar con evaluación de la mejora de la perfusión tisular, (color en mucosas y tiempo de llenado capilar)
6. Evaluación de la ventilación del animal, es muy importante determinar si el animal respira por sus propios medios o si es necesario ventilarlo manualmente
7. Continuar con la evaluación neurológica, lo cual puede ser muy subjetivo dado que si un animal está en shock no habrán resultados concluyentes acerca del estado neurológico, pero al menos proporcionan un punto de comparación para determinar respuesta del animal ante la atención primaria.
8. En caso se sospecha de sepsis, iniciar terapia antibiótica selecionada según la probabilidad más alta de encontrar patógenos gram – ó +, ejemplo si se sospecha perforación gastrointestinal usar espectro contra gram-,
9. Repetir dosis de Succinato de Metil prednisolona en caso de ser necesario dado, pobre respuesta del animal o dada la determinación de comprometimiento neurológico, en este caso administrar dosis máxima de 30 mg/kg/iv
10. Volver a la muestra de sangre antes tomada y evaluar color y aspecto del plasma (obtener datos de ictericia, deshidratación, leucocitosis)
11. Estimar el hematocrito del animal, (al menos estimar, entre normal, bajo, hemoconcentración y anemia severa)
12. En este punto se debe tener una franca estabilización ó mejoría del estado inicial del paciente, de estar en un estado más crítico cabe replantearse el abordaje mediante la metodología “VITAMIN D” y buscar posibles causas no cubiertas con los pasos anteriores, por ejemplo condiciones que antecedan el ataque como lo puede ser un cuadro crónico sin tratar de FIV.
13. A este punto ya se necesita tener una historia completa de que le pasó al animal y ya en este punto a mi criterio ya es hora de dar la primera información del estado del paciente, no así de pronóstico si todavía no se tiene un diagnóstico certero de que le pasa al animal.
14. Después de estabilizar al animal y hablar con los propietarios lo que sigue es dar el presupuesto de la atención, esto es muy importante ya que de esto puede depender en gran medida las herramientas diagnósticas que podamos seguir usando.
15. Se continua la monitorización de la oxigenación del paciente, frecuencia cardiaca, pulso femoral e hidratación (un aumento en la fuerza del pulso femoral demuestra aumento de la volemia y mejor perfusión tisular)
16. Evaluación de orina, ya en este punto tenemos al animal con terapia de fluidos agresiva durante 15 minutos, la producción de orina es un indicador indirecto de perfusión tisular, podemos obtenerla por presión con la mano, por sondeo o por cistocentesis.
17. Se puede realizar una tira reactiva con la orina y obtener datos como hemoglobinuria, (posibles hemoparásitos), valores que indiquen fallo renal (glucosuria, proteinuria).
18. Si con todo lo anterior se sigue si un diagnóstico claro se puede realizar un lavado peritoneal y utilizar una tira reactiva en busca de sangre, neutrofilos ó materia fecal que puedan revelar una peritonitis
19. Si el animal responde a la terapia se baja y estabiliza la tasa de fluidos para evitar sobre carga y la aparición de edema pulmonar.
20. Si el animal logra mantener buena ventilación en este punto se retira el oxigeno y se evalúa si es capaz de oxigenar bien, de ser así y estar más estable puede pasar a observación en una unidad de cuidados intensivos.
Lo ideal sería que durante la atención primaria del paciente una persona extra esté recopilando la historia y la mayor cantidad de datos “relevantes” posibles para así no perder tiempo valioso durante estos primeros minutos de atención. Además a mi consideración esta lista de cosas que a realizar debe de efectuarse entre al menos 2 personas dado que hay puntos que se pueden evaluar o realizar al mismo tiempo. Acontinuación detallo lo que para mi persona se deben de verificar en los primeros 5 minutos, aunque como ya comente hay varios puntos que se pueden verificar a la misma vez entre 2 personas.
1. Asegurar una vía aérea permeable, (entubación)
2. Iniciar suministro de oxigeno o en su defecto aire y ventilación asistida (ambú)
3. Colocación de acceso venoso, (venas cefálicas, safenas, femorales, yugulares, intraóseo, etc).
4. Verificación de mucosas, (secas, pálidas, ictéricas, cianóticas, endotoxémia)
5. Administración de terapia de fluidos NaCl 0,9% + expansores del plasma sanguíneo (Dextrano)
6. Verificación de latido cardiaco, ó determinación de parada cardiáca, mediante auscultación
7. De ser positivo el latido cardiaco, clasificar en según frecuencia, ritmo y presencia o ausencia de choque de punta (ejemplo, Bradiarritmico y con choque de punta disminuido)
8. De declararse parada cardiaca, iniciar resucitación cardiopulmonar, atropina (parasimpaticolítico), dopamina (simpático mimético), fluidos, ventilación asistida con alternación de bomba torácica, bicarbonato de sodio, etc
9. Dado el caso de detectar mediante la auscultación del corazón choque de punta disminuido o presencia de pulso yugular, proceder a drenar el espacio pleural o pericárdico según sea el caso. (esto puede salvar la vida por sí solo)
10. En caso de contar con equipo de monitorización, iniciar monitorización electronica
11. Determinar presencia de sangrados externos ó internos (choque de punta, abdomen distendido)
12. Administración de cortico esteroides, (Succinato de Metilprednisolona)
13. Verificación de Pulso femoral
14. Verificación de temperatura vía rectal
15. En caso de hipertermia, iniciar enfriamiento del animal, en caso de hipotermia, colocar mantas térmicas, terapia de fluidos temperada, bolsas de agua caliente
16. Determinación de reflejo pupilar
17. Valoración del sensorio
18. Continuamente evaluar mucosas, llenado capilar, frecuencia cardiaca
19. Evaluar ventilación espontánea del animal, de no ser suficiente o de persistir cianosis continuar con ventilación asistida.
20. Iniciar exploración física más detallada (palpación)