Antiulcerosos

El tratamiento de la úlcera gastrointestinal está en un proceso radical de transformación. La terapia convencional consiste en el empleo de un inhibidor de la secreción ácida o de un protector de la mucosa de los tipos descritos en la Tabla 1. Este tratamiento (usualmente de 4 a 8 semanas de duración) consigue porcentajes muy altos de cicatrización, pero tras la suspensión del tratamiento son frecuentes las recaídas, por lo cual resulta muchas veces necesario tratar las recidivas o bien instaurar un tratamiento preventivo de las mismas, que consiste usualmente en administrar el mismo medicamento a dosis mitad de la que se utiliza en la fase aguda, en toma única nocturna.

La considerable evidencia que señala al Helicobacter pylori como el principal agente etiológico (otras causas de úlcera son los tratamientos con antiinflamatorios y en menor medida el síndrome de Zollinger-Ellison) está convirtiendo la terapia de erradicación del H. pylori en el puntal de la terapia antiulcerosa. Una ventaja importante es que, si la erradicación tiene éxito, las recaídas son poco frecuentes.

Trataremos posteriormente en este apartado los tratamientos de erradicación del H. pylori. El tratamiento preventivo de las úlceras por AINE es tratado en la introducción del grupo M01A.

ERRADICACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI

Existe ya un acuerdo casi general de que el 95-100% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas están asociadas a infección por H. pylori, y que el tratamiento de los procesos ulcerosos donde se diagnostique infección por dicha bacteria (por biopsia, análisis serológicos o determinación de urea en la respiración) debe de consistir en una terapia de erradicación.

Sin embargo, no hay todavía opinión consolidada sobre el tratamiento de elección para la erradicación del H. pylori. Es una cuestión en evolución rápida, que en el momento actual tiene dos condicionantes:

–Los tratamientos suelen ser empíricos y de duración fija. Esto es debido a las dificultades de diagnóstico, que obstaculiza la selección de los pacientes, pero que sobre todo impide verificar el éxito en la erradicación.

–Deben usarse combinaciones de dos o más fármacos. La eficacia de la monoterapia es muy baja por el rápido desarrollo de resistencias.

La extensión a la práctica clínica diaria de las técnicas de diagnóstico de Helicobacter facilitará la selección de los pacientes, pero de todas formas hay clínicos que opinan que hay razones de coste-efectividad (dada la casi universal asociación del H. pylori con la úlcera) que justifican el tratamiento empírico de erradicación en todos los pacientes que no presenten indicios claros de otra etiología.

El tratamiento de dispepsias no ulcerosas asociadas a Helicobacter es una cuestión sin resolver y de momento no puede recomendarse.

Medicamentos: Los tratamientos de erradicación consisten en la combinación de tres tipos de fármacos:

ANTIBIÓTICOS.

La mayor parte de los antibióticos son activos in vitro contra Helicobacter, pero pocos lo son in vivo. Se utilizan los siguientes:

–Metronidazol: El agente más activo, pero con el inconveniente de un porcentaje elevado de resistencias. El tinidazol es eficaz también pero está menos experimentado.

–Claritromicina: Es el más apropiado de los macrólidos por el ser más estable en medio ácido. Tiene reputación de inducir resistencia con cierta facilidad.

–Amoxicilina o tetraciclina: Estos dos antibióticos se utilizan como alternativa uno del otro, y no parecen inducir resistencia. En la politerapia constituida sólo por antiinfecciosos la tetraciclina es algo más eficaz que la amoxicilina, pero los regímenes que incluyen un inhibidor de la secreción ácida suelen usar amoxicilina porque se potencia la acción bactericida de ésta (ver después).

Se usan inhibidores de la bomba de potasio/hidrogeniones y antagonistas H2. Entre los primeros, pueden utilizarse indistintamente omeprazol, lansoprazol o pantoprazol en terapias triples con dos antibióticos durante una semana. Se piensa que la elevación del pH estomacal potencia la acción de los antibióticos (por crear un medio adverso a la bacteria, o por impedir la hidrólisis de antibióticos sensibles al ácido, como la amoxicilina o la claritromicina) aunque es posible que el omeprazol tenga alguna acción bactericida propia.  Entre los antagonistas H2 el más empleado es la ranitidina, aunque no hay motivos farmacológicos para no emplear otros fármacos de este mismo grupo.

Usadas tradicionalmente como antiulcerosos, tienen acción bactericida por contacto frente a Helicobacter. También está registrada la ranitidina bismuto citrato, un complejo que aglutina el antisecretor y la sal de bismuto en una sola sustancia, que ha permitido desarrollar una poslogía propia, más cómoda que la de las sales de bismuto por separado.

La necesidad de politerapia origina un dilema terapéutico. Por un lado, la probabilidad de erradicación es tanto mayor cuantos más medicamentos compongan el régimen. Pero usar muchos fármacos obliga a tomar un gran número de comprimidos al día y tiene una incidencia elevada de efectos secundarios, sobre todo de tipo gastrointestinal. Los regímenes muy complicados pueden tener riesgo de fracaso porque el paciente no cumple la prescripción.

Las pautas de primera elección que se recomienda  utilizar en España consisten en el empleo de un inhibidor de la bomba potasio/hidrogeniones junto con amoxicilina y claritromicina, o ranitidina-citrato de bismuto asociada a estos últimos antibióticos; en caso de alergia a las penicilinas, la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol. La duración de una semana de tratamiento con esta pauta es probablemente la mejor desde una perspectiva de coste-efectividad.

Cuando ha fracasado el tratamiento anteriormente descrito, se recomienda la administración de una terapia de una semana de duración a base de un inhibidor de la bomba potasio/hidrogeniones, bismuto, tetraciclina y metronidazol. Probablemente, no es necesario realizar un cultivo antes de indicar un segundo tratamiento erradicador tras el fracaso de un primero.

La combinación de omeprazol (u otro similar) con amoxicilina y metronidazol, administrada durante una semana en dos dosis diarias, es menos eficaz que otras alternativas terapéuticas, motivo por el cual no se considera de primera elección.

El tratamiento previo con un inhibidor de la bomba de potasio/hidrogeniones no parece reducir la eficacia posterior de las terapias triples con estos antisecretores gástricos asociados a dos antibióticos. Esto implica que no es preciso suspender el tratamiento previo con antagonistas de la bomba potasio/hidrogeniones a la hora de establecer un tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.

EL H PYLORI Y LOS HÁBITOS PERSONALES

Hay algunos estudios que han analizado la relación entre la infección por H. pylori y el consumo de tabaco, alcohol y café entre otros hábitos.

El consumo de tabaco aumenta la secreción ácida y la de pepsina, modifica la motilidad gástrica, la síntesis de prostaglandinas y el flujo sanguíneo en a mucosa gástrica así como la secreción de mucus. Todo ello podría justificar el ligero aumento de la infección en los pacientes fumadores. Sin embargo, aparentemente, no existe una relación significativa entre el hábito de fumar y la infección activa por H pylori.

Se ha observado un efecto protector del alcohol en los casos de consumo moderado y alto. Los mecanismos por los que puede ejercer este efecto protector pueden ser varios, ya que el alcohol ejerce efectos tanto directos como indirectos sobre la mucosa gástrica, el vaciado gástrico y la secreción ácida, que pudieran afectar a las condiciones de vida del microorganismo en el estómago. El consumo moderado refuerza las defensas de la mucosa por sus efectos sobre las prostaglandinas. Tanto la cerveza como el vino son potentes estimulantes de la secreción ácida y de la liberación de gastrina y el vino presenta una importante acción antibacteriana.

Finalmente, la ingesta de café sí se asocia con un incremento de la prevalencia de la infección activa por H. pylori, aunque se desconocen los mecanismos implicados.

EL H PYLORI Y EL CÁNCER GÁSTRICO

La infección por Helicobacter pylori constituye la causa más común de gastritis crónica, la cual, si es lo suficientemente extensa y prolongada, puede conducir a atrofia de la mucosa gástrica, a metaplasia intestinal y a cáncer gástrico.

En pacientes infectados por Helicobacter pylori el tratamiento prolongado con potentes antisecretores altera la distribución de la infección dentro del estómago. Esto hace que la forma de gastritis producida recuerda a la de la asociada más frecuentemente con el desarrollo de atrofia de la mucosa, encontrada en una pequeña minoría de pacientes infectados que desarrollarán eventualmente cáncer del cuerpo y del antro gástrico.

Por todo lo indicado anteriormente, puede ser prudente erradicar el Helicobacter pylori en los pacientes con reflujo gastroesofágico intenso que hayan precisado de la administración prolongada de agentes supresores de la acidez, aunque no está claro si esto podría dificultar el control de los síntomas de reflujo o facilitar el desarrollo de complicaciones.

LA ÚLCERA PÉPTICA Y LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROÍDICOS

Un sustancial porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) experimenta algún tipo de efectos adversos gastrointestinales, siendo las más relevante desde el punto de vista clínico las lesiones del tracto gastroduodenal.

Las alteraciones gastrointestinal producidas por los AINE aparecen como consecuencia de dos mecanismos toxicológicos básicos: uno tópico, dependiente del pH y del pKa; y otro sistémico, mediado por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), con la consiguiente reducción de la síntesis de prostaglandinas. Asimismo, hay un efecto mediado por la adhesión de los neutrófilos al endotelio vascular. Endoscópicamente, las lesiones producidas por los AINE incluyen hemorragias subepiteliales, erosiones y úlceras.

Existe un fenómeno de adaptación de la mucosa gástrica que tiende a desarrollar con el tiempo cierta protección a la agresión inducida por los AINE. De ahí que la lesión de la mucosa sea más evidente en los primeros días o semanas de la administración del medicamento.

La prevalencia descrita de la úlcera gastroduodenal en usuarios crónicos de AINE varía de un estudio epidemiológico a otro, pero en cualquier caso es bastante importante, habiéndose establecido en un rango del 14% al 31%, con una frecuencia doble de úlcera gástrica frente a la de úlcera duodenal.

En las úlceras inducidas por AINE no suele haber gastritis asociada, en tanto que la presencia de Helicobacter pylori no es mayor en la población general sana. Esto sugiere que tales úlceras están más relacionadas con un efecto gastroerosivo de los AINE. No obstante, tampoco puede descartarse que estos fármacos puedan exacerbar una úlcera preexistente no relacionada con ellos o inducir su complicación con hemorragia o perforación.

Entre los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de úlceras inducidas por AINE pueden citarse: edad superior a los 60 años, dosis elevadas de AINE, antecedentes de dispepsia, úlcera o hemorragia digestiva, uso de corticoides y existencia de artritis reumatoide grave. Son estos tipos de pacientes los que en mayor medidas pueden beneficiarse de la adopción de una serie de medidas de carácter preventivo. Estas, básicamente consisten en:

–Usar otros analgésicos diferentes a los AINE (paracetamol, codeína, etc).

–Usar la dosis más pequeña terapéuticamente eficaz de AINE.

–Usar inhibidores selectivos de la COX-2 (rofecoxib, celecoxib).

–Usar corticosteroides en dosis bajas, en lugar de AINEs.

–Evitar el uso conjunto de AINEs y de corticosteroides.

–Emplear un tratamiento farmacológico preventivo.

Entre las diferentes opciones farmacológicas de carácter profiláctico para reducir el riesgo de úlcera gastroduodenal entre los usuarios crónicos de AINE, se han propuesto las siguientes:

–Análogos de prostaglandinas, como el misoprostol, que han demostrado ser eficaces en esta indicación, así como en la prevención o reducción de la incidencia de otras complicaciones gastrointestinales graves.

–Antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, etc), que son clínicamente útiles en la prevención de las úlceras duodenales inducidas por tratamientos prolongados, pero no así en la prevención de las úlceras gástricas.

–Inhibidores de la bomba de hidrogeniones (H3O+), como omeprazol, lansoprazol o pantoprazol, cuya eficacia en la prevención de las úlceras gastroduodenales ha sido claramente demostrada.

–Agentes de barrera, como el sucralfato, aunque su eficacia no ha sido demostrada en esta indicación. Curiosamente, el dosmalfato sí ha demostrado ser al menos tan eficaz como el misoprostol y mejor tolerado que éste en la prevención y tratamiento de úlceras inducidas por AINE.

En cualquier caso, el tratamiento de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE pasa necesariamente en primer lugar por una reducción de la dosis del AINE empleado o incluso la suspensión del tratamiento. En el caso de que esto último no fuera posible, la forma más eficaz de tratamiento que existe hasta el momento consiste en el empleo de un inhibidor de la bomba de hidrogeniones.

TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Hay dos opciones terapéuticas principales en el tratamiento del reflujo gastroesofágico: la supresión de la acidez gástrica y los medicamentos procinéticos.

En los tratamientos basados en contrarrestar la acidez, la eficacia es proporcional a la capacidad de inhibir la producción de ácido. Los antiácidos y el sucralfato son poco útiles: necesitan dosis altas repetidas varias veces al día para que tengan eficacia limitada.

Los antagonistas H2 son eficaces en cuadros de intensidad leve a moderada: se suelen usar dosis de 800 mg dos veces al día de cimetidina, 300 mg dos veces al día de ranitidina o 40 mg una vez al día de famotidina, pero hay indicios de que (salvo que se fuerce mucho la dosis) los resultados no mejoran mucho frente a los que se obtienen con las pautas recomendadas para úlcera duodenal. Puede obtenerse un aumento de eficacia (a cambio de aumentar la incomodidad) si la dosis se divide en 4 tomas en lugar de dos.

Los inhibidores de la bomba de potasio/hidrogeniones consiguen una reducción de la secreción ácida intensa y duradera y ello se refleja en los resultados. Dosis de 20-40 mg día de omeprazol o de 30 mg/día de lansoprazol son eficaces en casos moderados a severos y consiguen índices de curación del 80-90% en 8-12 semanas.

En lo referente a la terapia procinética, la cisaprida parece claramente preferible a la metoclopramida o domperidona, menos eficaces y con mayor incidencia de efectos adversos. La eficacia de los tratamientos con cisaprida es semejante al de los antagonistas H2.

La práctica de algunos clínicos es ensayar antagonistas H2  o procinéticos en cuadros caracterizados por síntomas leves, con escasa o nula erosión de la mucosa, y reservar los inhibidores de la bomba de hidrogeniones a los casos más graves y a los que no responden a la terapia anterior. Una práctica alternativa muy generalizada es usar directamente este último tipo de fármacos como tratamiento de elección cualquiera que sea la gravedad del cuadro. Los casos refractarios a los inhibidores de la bomba de protones se tratan con la combinación de éstos y un procinético.

La suspensión del tratamiento resulta en la reactivación del proceso a corto plazo. Es preciso instaurar una terapia de mantenimiento. Los antagonistas H2 , la cisaprida y el omeprazol han demostrado ser eficaces en prevenir las recaídas. También aquí el omeprazol parece más eficaz que los otros medicamentos citados, y es el tratamiento más conveniente de los cuadros severos.

Existen todavía reservas sobre los posibles efectos a largo plazo de los periodos prolongados de aclorhidria (y de la consiguiente hipergastrinemia) inducidos por los inhibidores de la bomba de protones. Hay experiencia de tratamientos de cinco años con omeprazol sin efectos adversos, pero serán necesarios periodos de observación más prolongados para aclarar definitivamente la cuestión.

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA.

En realidad, dispepsia es un término clínicamente mal definido. Habitualmente es utilizado para describir cualquier tipo de molestia abdominal, como regurgitación del conte¬nido del estómago, sabor desagradable de la boca, ardor de estómago, sensación de plenitud o henchimiento del abdomen, producción de eructos o «ruidos» en el intestino. También se la conoce como «indigestión» o «digestión pesada». Existen algunas medidas preventi¬vas, como evitar las comidas copiosas o muy grasas, el exceso de bebidas gaseosas y acostarse inmediatamente después de la cena.

La dispepsia no asociada a ningún otro síntoma u enfermedad orgánica no suele precisar de ningún tratamiento específico, pudiendo ser aconsejable el control de los síntomas más molestos, como el ardor o la sensación de plenitud, mediante el empleo de algunos fármacos, siempre de forma temporal (no más de una semana). Los antiácidos y los antisecretores gástricos son más útiles en los cuadros en los que predominen síntomas relacionados con una hipersecreción ácida  y/o reflujo gastroesofágico.

Hay datos clínicos contrastados que avalan el uso de fármacos antagonistas H2 y procinéticos en la llamada dispepsia no ulcerosa. Por lo que se refiere, a los inhibidores de la bomba de hidrogeniones y a las sales de bismuto, también hay un efecto terapéutico neto, pero sólo levemente superior al placebo. Los antiácidos ni el sucralfato son estadísticamente superiores al placebo. La utilidad de las terapias de erradicación del Helicobacter pylori  en la dispepsia no ulcerosa es cuestionable, ya que los datos clínicos tienen indican una significación estadística marginal. En cualquier caso, el efecto parece ser bastante modesto.