La importancia de los IECAs en cardiología veterinaria

El yorkshire una de las razas principales en beneficiarse de los IECAs

La estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona es la causa principal de los edemas, las hipertrofias, taquicardias, hipertensión arterial…y por tanto de la clínica de la insuficiencia cardiaca congestiva y sus consecuencias, de muchas cardiopatías isquémicas, del daño renal y de otras patologías extracardiacas ( endocrinas, metabólicas, electrolíticas, nutricionales…) que afectan al aparato cardiocirculatorio o a la hemodinamia de nuestros animales.

Es importante saber los mecanismos de ese sistema y cómo llegar a la indicación médica de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como parte del tratamiento esencial de estas patologías, pues son estos fármacos en comparación con otros, los más eficaces antihipertensivos, los más seguros y los que mayor calidad de vida brindan tanto al hombre como a los pequeños animales, para prevenir los daños a nivel cardiaco, sistema nervioso, renal y vascular que produce la hiperactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y en último término, la angiotensina II que es uno de los más potentes vasoconstrictores conocidos.

Aunque se están aplicando fármacos antirrenina y antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina y antialdosterona, de momento no han demostrado beneficios superables a los IECAs.

Los niveles de renina (que es una enzima sintetizada y liberada por las células mioepiteliales del aparato yuxtaglomerular renal) pueden aumentar por varias condiciones:

– Por la débil presencia de sodio en la mácula densa.

– Por hipovolemia de cualquier origen (por hemorrágias, deshidratación, diuresis…)

– Por hipotensión, hipoxia e hipoperfusión renal

– Según niveles de catecolaminas circulantes y nivel de prostaglandinas.

– Por la presencia aumentada de ADH.

– Por Actividad fisica intensa.

Radiografía en negativo valorando la extensión del edema pulmonar por endocardiosis avanzada

Es tal su importancia como desencadenante de la hipertensión que está implicada la renina en multitud de procesos patológicos a los que hay que prestar atención e instaurar un tratamiento con IECAs en todos ellos, pues en todos hay una sobrestimulación de toda la cascada sistema renina angiotensina aldosterona ( SRAA):

Cardiopatías de origen primario (cardiomiopatías, endocardiosis, arritmopatías, defectos congénitos…) o bien secundarias a otras patologías extracardiacas ( yatrogénicas, tóxicas, metabólicas, infecciosas, quirúrgicas: como la intoxicación por doxorrubicina, corticos, piometras, tórsiones gástricas, gastroenteritis infecciosas..).

Nosotros recomendamos siempre la administración de IECAs a los pacientes de nuestros clientes en las primeras etapas, una vez diagnosticado el problema, al contrario que algunos cardiólogos, siempre para prevenir la remodelación y el daño cardiaco, siendo demostrado su efecto, incrementando su calidad de vida y esperanza de vida media.

Patologías renales primarias o secundarias (prerrenales, renales o postrenales que desemboquen en daño renal a corto o largo plazo…

Alteraciones neurológicas o del sistema nervioso que den lugar a una sobrestimulación simpática crónica de sus receptores, al igual que musculoesqueléticas que causen dolor sea agudo o crónico…. ¿ Quién utiliza AINES e IECAs en estos animales ?

Alteraciones vasculares: Bien sea por compresión luminal obstructiva o extraluminal, estenosis…

Otras indicaciones de los IECAs: endocrinopatías como el Cushing canino

Inflamaciones crónicas y toda aquella patología que induzca taquicardias permanentes o recurrentes…Animales con anemias, gatos con Sida o Leucemia virica, perros con Ehrlichia o parasitosis crónicas ( leishmania, hemobartonela…), infecciones urinarias ( ITU o FUS recidivantes..) y asi una lista interminable de condiciones estimulantes de la renina.

– Y sobre todo no nos olvidemos del gran grupo de patologías endocrinas ( lo abordaremos en otro blog más específico sobre las causas de hipertensión en el perro y en el gato). Patologías todas ellas en las que hay retención de líquidos, taquicardia hipertensiva y estimulación simpática: Obesidad, diabetes mellitus, hipertiroidismo felino, hipotiroidismo canino, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hiperadrenocorticismo, hiperestrogenismo o hiperprogesteronismo…. ¿ Quién recomienda IECAs de tipo sulfihidrilo para mejorar la sensibilidad a la insulina en un perro diabético ? ¿ El trilostano es compatible combinarlo con el ramipril en el hiperadrenocorticismo canino…?

La renina se une a su sustrato, el angiotensinógeno, una alfa.2 globulina plasmática liberada por el hígado, dando lugar al péptido angiotensina I ( presente en el plasma y en la mayoría de tejidos). Sobre esta proteina actua la ECA ( enzima convertasa o proteokinasa II), presente principalmente en la superficie endotelial de todos los vasos pulmonares y en menor medida en otros vasos tisulares y es la culpable de que el angiotensinógeno I pierda dos uniones peptídicas y se transforme en angiotensina II, que es la que actua al unirse a sus receptores AT1.

Formatos de varias posologías del ramipril

Esta enzima también metaboliza y reduce los niveles de bradicinina, alterando los de prostaglandina PGI2 y PGE2, produciendo broncoconstricción, estimulación vagal y efecto vascular a otros niveles como la reducción del óxido nítrico, factor endotelial y prostaciclina que tienen actividad vasodilatadora. Los IECAs por tanto inhiben las quininasas ( enzimas muy similares a la convertasa) y aumentarán los niveles de bradicinina y prostaglandinas, favoreciendo más sus efectos vasodilatadores.

Los efectos de la angiotensina II sobre los receptores AT1 tisulares va a producir un aumento del volumen circulante, un aumento de la resistencia vascular periférica y un aumento del gasto cardiaco por varios mecanismos:

1.- A nivel de CORTEZA ADRENAL:

– Síntesis y liberación de ALDOSTERONA y catecolaminas.

La aldosterona actua sobre el túbulo contorneado distal y colector renal produciendo aumento de la reabsorción de sodio, eliminación de potasio e hidrogeniones. Ese aumento de sodio (>300 mOsm/l) provoca un aumento de la osmolaridad plasmática que va a desencadenar la síntesis-liberación de vasopresina, hormona antidiurética (ADH) por la hipófisis. La ADH actua a nivel renal con mayor retención de agua y a nivel vascular con vasoconstricción. La ADH responde a estímulos como la hipovolemia, vómitos, dolor e hipoxia.

2,- A nivel RENAL:

– Reduce la filtración glomerular, aumenta la reabsorción de agua y sodio en el túbulo contorneado proximal. Vasocontricción arteriolar ( más la eferente que la aferente).

3,- A nivel de SNC (receptores AT1 presentes en el tálamo, ganglios basales, corteza cerebelar y médula espinal).

Benazepril. Uno de los IECAs más recetados en veterinaria

– Se produce liberación de hormona ACTH, estimulación del centro de la sed, liberación de ADH, estimulación simpática, liberación de catecolaminas y aumento de la sensibilidad de sus receptores. Con todo ello se produce vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular periférica y pulmonar.

4,- A nivel VASCULAR:

– Produce remodelado e hipertrofia de todas las paredes arteriales y arteriolares, con reducción de su luz. A nivel venoso aumenta la distribución sanguínea. Aumenta la agregación plaquetaria y la migración de macrófagos. El efecto vasoconstrictor se produce por aumento del calcio intracelular que activa la calmodulina y esta la fosforilación de la miosina de todas las células musculares lisas. Por vía prostaglandina y por activación de la fosfolipasa A2 aumenta los niveles de AMPc, habiendo menor efecto vasodilatador y por tanto mayor riesgo de trombosis, fibrosis parietal y daño en todos los órganos y tejidos.

5,- A nivel CARDIACO:

-Potencia el efecto de las catecolaminas, aumentan las arritmias por isquemia, tiene efecto inotropo y cronotropo positivo, desarrollo de fibrosis e hipertrofia de paredes ventriculares, vasocontricción coronaria.

EFECTOS DE LOS IECAs:


Así que los IECAs inhiben el paso de Angiotensina I a angiotensina II tanto a nivel sanguíneo como en todos los tejidos a los que llegue el fármaco por sus características farmacológicas, realizando estas acciones:

Efecto vascular VASODILATADOR:

Reducen la precarga y la postcarga al reducir la angiotensina II y por tanto se reduce la RVP ( resistencia vascular periférica y pulmonar).

-Protege las paredes endoteliales.

-Se acúmula la Ang.I y aumenta la bradicinina, que aumenta niveles de óxido nítrico y prostanoides vasodilatadores.

ENDOCRINO:

-Antiadrenérgicos. Disminuyendo el tono simpático al reducir la activación de los receptores AT1 presinápticos de las terminaciones nerviosas. Aumentan el tono parasimpatico. Antiarrítmicos. Reduce los niveles de aldosterona y hormona antidiurética o vasopresina (ADH).

CARDIACO Y PULMONAR

-Mejoran la tolerancia al esfuerzo. Estabilizan la progresión de la ICC. (cardioprotectores) al disminuir el estrés oxidativo y la formación de radicales libres en miocardio, reduciendo la hipertrofia y la frecuencia cardiaca cuando está alta, mejora el volumen minuto, mejora la presion capilar pulmonar y aumentan el flujo cerebral.

RENAL:

-Efecto nefroprotector: evita la degeneracion renal y la esclerosis renal. Dilata arteriola eferente y disminuye la presión yuxtaglomerular, evitando la hiperfiltración y daño glomerular, reduciéndose la proteinuria y la albuminuria.

-Natriurético por aumento del flujo renal e inhibir la reabsorción tubular de sodio, favoreciendo la eliminación de sodio y agua y por tanto reducir los edemas. Ahorra potasio.

SANGUÍNEO:

-Mejoran la sensibilidad a la insulina, mejoran el perfil lipídico, inhiben la agregación plaquetaria.

-Reduce la cicatrizacion por efecto antifibrótico, fibrinolítico y antiinflamatorio.

TIPOS DE IECAs:

Ecocardiografía en modo M mostrando dilatación ventricular izquierda en sístole y diástole. Marcado grado de ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) por endocardiosis mitral.

En los años 70 el captopril fue el primer IECA utilizado a nivel clínico, después en los 80 el enalapril, en los 90 el ramipril y lisinopril y así hasta más de 70 compuestos actuales.

Todos los IECA tienen el mismo efecto farmacológico pero distinta farmacocinética, vida media, biodisponibilidad, solubilidad y metabolismo. El grupo radical es el que se une al sitio activo de unión Zinc de la enzima convertasa. A mayor liposolubilidad mayor capacidad de penetración tisular y fijación a la enzima. Sus efectos son independientes de los niveles de renina.

En veterinaria los más usados son estos tres con grupo carboxilo :

Nombre Dosis Mtbmo, eliminación, biodisponibilidad Duración Comentarios

Ramipril

VASOTOP

0,125 mg/kg/ sid

Eliminación hepática 60% / renal 40%

60% biodisp,

Une a prot 60%

24h a 110h

Une a ECA tisular 4 a 7 veces más que el enalapril.

Liposoluble. Pasa la BHE cerebral

Potente. Contraindicado en hipotensos e inestables hemodinámicos
Benazepril FORTEKOR 0,25-0,5 mg/kg/d

Renal /(hep)

40% biodisp,

Une a prot 95% . Eliminación renal: 95%

2,7-22 h.

Une a ECA tisular 4+

Acumula en pulmón. Más similar al ramipril que al enalapril.

Enalapril

ENACARD

0,25-1 mg/kg sid, bid. Efecto máx: en 4 horas

Renal 75%

50 % biodisp.

Une 50% prot.

11-18-30 h

Une a ECA tisular 2+

Único de uso iv.

Poco efecto ECA tisular. Control renal.

Con grupo CARBOXILO Dosis Metabolismo .Eliminación Biodisponibilidad oral

Vida media

Lisinopril 0,5 mg/kg sid, bid Hepatico / renal 60/30 20-50%. derivado del enalapril.
Cilazapril 0,5 mg/kg/bid Renal 60% 50 horas
Quinapril 0,5 mg/kg tid Renal 60%
Perindopril 0,5, mg/kg sid, bid Renal 65% 24 h
Trandolapril 0,12 mg/kg/d Hepático / renal 66/33 50% 16-24h
Espirapril 0,1 mg/kg/d Hepático /renal 51/44 45% 1,6 h 40 horas?
Delapril Hepático
Moexipril Hepático
Con grupo sulfhidrilo: Con grupo fosfonilo:

Captopril 0,5-2 mg/kg tid

60-70 % biodisponibilidad, influye comida. Eliminación renal. El más rápido. vm:8h. Poca afinidad ECA, bastante más efectos 2os. Existe forma sublingual

Fosinopril 0,5 mg/kg/d

30% biosdisponibilidad. Hepático / renal

Alacepril Ceranapril
Rentiapril
Pivalopril
Zofenopril

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS IECAs:

El efecto vasodilatador es hipotensor a dosis dependiente por lo que en pequeños animales se ha de empezar a dosis bajas, sobre todo en perros pequeños como el chihuahua, el yorkshire terrier y el shih tzu.

Nosotros valoramos en nuestro laboratorio siempre la creatitina, el BUN y el potasio a los pocos días, valorando el efecto inicial, sobre todo si el animal tiene una moderada insuficiencia renal o se combina con diuréticos, ya que pueden empeorarla, por disminución de perfusión renal y por su efecto antialdosterona en cuanto a retención de potasio.

Los beneficios sobre la remodelación cardiaca y vascular son evidentes al cabo de 1 o 2 meses de iniciado tratamiento, sobre todo en animales con hipertrofia cardiaca ( gatos con cardiomiopatía de cualquier tipo y perros con endocardiosis mitral ).

Los que tienen grupo sulfidrilo son más potentes y puede dar lugar a efectos secundarios como erupciones cutáneas o neutropenia ( esta puede ser mayor si se asocian con hidralacina, procainamida, acebutolol, ciclosporina, corticoides…).

Algunos animales pueden mostrar debilidad, disminución del apetito o alteración en el gusto, relamidos frecuentes, nauseas y algún vómito o diarrea fácilmente manejables y reversibles.

Están contraindicados en estenosis aórticas o mitrales y cardiomiopatías hipertróficas avanzadas para no empeorar el déficit de flujo arterial orgánico.

Pueden aumentar todos los IECAs en general la sensibilidad a la tos en el perro. Este mecanismo de la tos, que suele ser seca y confundible con la tos por compresión bronquial en perros pequeños afectados de endocardiosis, ocurre en algunos perros por el incremento de la bradicinina y PG E2.

Si ocurre se evita bajando la dosis, dando algunos días prednisolona o algún AINE suave, teniendo en cuenta que el uso simultáneo de AINEs e IECAs pueden reducir los efectos vasodilatadores de los segundos y reducir además sus efectos beneficiosos a nivel renal en los que se traten de proteinuria por insuficiencia renal crónica. Sin embargo los AINEs contrarrestan el efecto hipotensor y también aumentan los niveles de potasio.

Se pueden asociar con muchos fármacos pero pueden interferir con los ahorradores de potasio (espironolactona), antidiabéticos. heparina… Se potencian los efectos hipotensores cuando se asocian con otros vasodilatadores arteriales o venosos o con antiarrítmicos dentro del tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que se deben monitorizar y reevaluar periódicamente sus efectos.

Potencian el efecto depresor respiratorio y analgésico de la morfina.

Se ha comprobado que algunos fermentados lácteos presentan cierto efecto IECA ¡¡.

Dog and cat cardiology treatment. Heart and blood vessel protection.



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