Glucósidos Cardiotónicos

Glucósidos de digital

Los digitálicos se fijan a receptores específicos que forman parte del enzima ATPasa Na⁺/K⁺ dependiente y lo inhiben. Este bloqueo incrementa la concentración intracelular de Na⁺, [Na⁺]_i, y disminuye la de K⁺. El aumento de la [Na⁺]ⁱ activa el intercambiador Na⁺-Ca²⁺ y aumenta la entrada de Ca²⁺ que se intercambia por Na⁺. El resultado es un aumento de la [Ca²⁺]_i, a nivel de las proteínas contráctiles que explicaría el aumento de la contractilidad cardíaca.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, los cardiotónicos digitálicos aumentan la fuerza contráctil y el volumen minuto, y disminuye la frecuencia cardíaca, la presión y el volumen telediastólicos ventriculares, la presión capilar pulmonar, la tensión de la pared ventricular y el tamaño cardíaco.

Como consecuencia, aumentan el volumen minuto para cualquier presión de llenado ventricular, mejora los signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión tisular y aumenta la capacidad funcional evaluada como tolerancia al ejercicio. El aumento del volumen minuto incrementa el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular y reduce la activación neurohumoral. Además, a nivel del túbulo renal, disminuyen la reabsorción de Na⁺ y agua. Todo ello llega a producir un efecto natriurético que contribuye también a reducir la presión de llenado ventricular y la presión capilar pulmonar.

Sucesivos abandonos del mercado han reducido la oferta de digitálicos a la digoxina y la metildigoxina. La digoxina es el medicamento de elección y su preponderancia ha tenido mucho que ver en la retirada de las alternativas. Hay varias razones prácticas para tanta aceptación:

1. Puede usarse por vía parenteral para obtener una digitalización razonablemente rápida, y continuar luego por vía oral sin necesidad de cambiar de preparado.
2. La acción intermedia permite una administración cómoda una o dos veces al día, y se corre menos riesgo de acumulación que con los digitálicos de acción larga.
3. Precisamente por ser tan usada, se conocen relativamente bien las relaciones entre los niveles sanguíneos y el efecto terapéutico o la posible toxicidad. Los mètodos analíticos para la determinación de digoxina en plasma están bastante extendidos.
4. La metildigoxina es bastante parecida, pero tiene un comienzo de acción más rápido y una duración un poco más larga.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva es difícil de resumir porque los factores hemodinámicos varían mucho de un enfermo a otro y por tanto se precisa con frecuencia la individualización del tratamiento. No obstante, pueden considerarse como objetivos esenciales del tratamiento los siguientes:

1. Disminuir los síntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente.
2. Corregir las alteraciones hemodinámicas y la activación neurohumoral.
3. Reducir la morbilidad (número de visitas al servicio de urgencias, hospitalizaciones) y mejorar la calidad de vida.
4. Prevenir o retrasar el deterioro de la función cardíaca y prolongar la vida del paciente. Este último objetivo parece estar ligado directamente a la capacidad de los fármacos para inhibir la activación neurohumoral, pues los fármacos que no la inhiben o la acentúan, aceleran la evolución de la insuficiencia cardíaca y acortan la supervivencia del mismo.

EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

La eficacia comparada de los diversos tratamientos actualmente utilizados queda resumida en la siguiente tabla:

*La reducción de la mortalidad se ve con hidralazina-dinitrato de isosorbida.

Como se aprecia, los únicos medicamentos que han demostrado capacidad de prolongar la supervivencia son los inhibidores de la angiotensina-convertasa y la asociación hidralazina+isosorbida dinitrato. Hay mucha evidencia favorable del betabloqueante carvedilol.

Los dos ensayos V-HeFT I y II han dado los resultados siguientes al adicionar vasodilatadores al tratamiento de pacientes que no responden a la combinación diurético+digoxina.

Ensayos multicéntricos han mostrado que la adición de un inhibidor de la ECA retrasa la evolución de la insuficiencia cualquiera que sea la gravedad del cuadro (tal vez sea más beneficioso cuanto más grave) y cualquiera que sea el tratamiento concomitante. También produce una disminución del 23% en el riesgo de infarto.

Estos resultados han potenciado el uso de los inhibidores de ECA y en cierto modo han simplificado las opciones de tratamiento. Para cuadros leves (tipos II y III de la NYHA) la terapia usual es ahora diurético+inhibidor de ECA y para casos más graves (tipo III que no responden al tratamiento anterior, y tipo IV) se suele utilizar la combinación diurético + digoxina + inhibidor de ECA. La combinación hidralazina+nitrato puede usarse en sustitución de los inhibidores de ECA en casos severos donde los IECA sean ineficaces o estén contraindicados. En el futuro es muy posible que se use el carvedilol en forma aditiva a los anteriores, pero no existe aún criterios consolidados. En cuadros avanzados que no respondan a los tratamientos indicados deben usarse otras medidas terapéuticas, incluyendo tal vez infusiones periódicas de dobutamina, pero a este nivel no deben ponerse ya excesivas esperanzas en el tratamiento farmacológico.

PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Dado el desfavorable pronóstico del cuadro, es interesante el tratamiento preventivo. El ensayo SOLVD ha demostrado que los inhibidores de ECA pueden retrasar la evolución de casos de disfunción ventricular izquierda a cuadros sintomáticos de insuficiencia cardíaca congestiva y reducir significativamente el riesgo de infarto y de angina inestable. Pero en los tres años de seguimiento del estudio no se produjo diferencia estadísticamente significativa de mortalidad total o cardiovascular (aunque sí una “tendencia favorable” del 8%, que no llega a la significación estadística).

Por consiguiente la utilidad de los tratamientos preventivos, tanto en el aspecto clínico como en el de coste/ beneficio, está todavía por demostrar.

El contenido aquí mostrado corresponde a BOT (base de datos de medicamentos de España 2002), que aunque está relacionado con medicamentos de uso humano, puede resultar muy útil para la medicina veterinaria de pequeños animales.