Antigotosos

Hay que distinguir dos tipos de medicamentos contra la gota: los que son eficaces contra el ataque agudo y los correctores de la hiperuricemia.

Medicamentos para tratamientos de ataques agudos

La colchicina es un tratamiento específico y altamente eficaz de los ataques agudos. Al parecer actúa interrumpiendo la respuesta inflamatoria por inhibición de la migración de leucocitos a los depósitos articulares de ácido úrico y la fagocitosis de los cristales de urato. Su utilidad se ve limitada por los efectos secundarios, especialmente de localización gastrointestinal. Dada la pauta peculiar de administración (dosificando cada dos horas hasta que desaparezca la sintomatología) es casi inevitable la aparición de efectos gastrointestinales, porque tienen un período de latencia de varias horas, durante el cual hay amplia oportunidad para sobredosificar. Sin embargo, una vez establecida la dosis máxima tolerable para cada paciente, resulta ser bastante estable y los tratamientos sucesivos pueden efectuarse con un grado mínimo de incomodidad. A pesar de ello, muchos autores prefieren usar como tratamiento de elección los antiinflamatorios no esteroidicos (ver grupo M01A). La fenilbutazona es un fármaco muy eficaz por unir a la acción antiinflamatoria un cierto efecto uricosúrico, pero su uso se encuentra hoy día muy restringido por los riesgos de efectos secundarios graves,  el antiinflamatorio recomendado suele ser la indometacina (150-300 mg/día en varias dosis). Alternativas válidas son el sulindac y el naproxeno. Los salicilatos no deben ser usados en el tratamiento de la gota.

En caso de ataque monoarticular puede ser útil la inyección intraarticular de corticoides en dosis proporcional al tamaño de la articulación.

Tratamiento preventivo: para prevenir ataques agudos puede utilizarse una dosis baja de colchicina (0,5 a 1 mg/día, ajustado para no producir diarrea). Los AINE son también efectivos pero el potencial de efectos adversos es mayor. El tratamiento suele mantenerse hasta un año tras la normalización de la uricemia.

Medicamentos correctores de la hiperuricemia

–   El único agente Alopurinol: Bloquea la síntesis de ácido úrico a partir de las purinas por inhibición del enzima xantinoxidasa.

– Uricosúricos: Aumentan la excreción urinaria de ácido úrico impidiendo la reabsorción tubular. Los agentes uricosúricos comercializados en España, con principio activo único, son la benzbromarona y la benziodarona. Es más que suficiente para este propósito porque son fármacos potente y eficaces. El probenecid no se encuentra en nuestro país en ninguna presentación que permita la utilidad cómoda como agente corrector de la hiperuricemia.

Criterios de utilización.

Los criterios para usar estos medicamentos son:

1)     Hiperuricemia no corregible con medidas no farmacológicas o que a pesar de éstas no rebaje el urato sérico por debajo de 7 mg/dL.

2)     Paciente con tofos o que ha padecido 2-3 ataques de gota.

3)     El paciente está dispuesto a seguir un tratamiento crónico. La meta del tratamiento es mantener el urato sérico por debajo de 6 mg/dL, o de 5 mg/dL si hay tofos.

Se aconseja generalmente empezar con un uricosúrico y reservar el alopurinol a pacientes que no respondan adecuadamente; pero en la práctica, el alopurinol es el medicamento más utilizado.

Los pacientes hiperuricémicos que, manteniendo una dieta pobre en purinas, excretan menos de 600 mg de ácido úrico al día, pueden muchas veces ser tratados con éxito con uricosúricos. La hiperuricemia con cifras de eliminación urinaria superiores a 600 mg/día sugieren un exceso de síntesis de ácido úrico y debe ser tratada con alopurinol.

El alopurinol es también el medicamento de elección en caso de litiasis úrica.

En la hiperuricemia asociada a insuficiencia renal es más eficaz que los uricosúricos, pero aumenta la incidencia de dermatitis exfoliativa, una complicación poco frecuente del tratamiento, o presencia de tofos. Se usa también como preventivo de la hiperuricemia en terapia antineoplásica.

Existen en el mercado algunas asociaciones de alopurinol con uricosúricos. Estas asociaciones pueden tener utilidad, sobre todo, en casos refractarios. Pero a veces el efecto es inferior al esperado debido a interacciones entre los componentes.

HIPERURICEMIA ASOCIADA A TUMORES

El aumento brusco de la producción de ácido úrico puede ocurrir en cualquier paciente afectado por un proceso neoplásico con rápida capacidad proliferativa. El motivo consiste en el incremento del catabolismo de los ácidos nucleicos, determinado por la aceleración del ciclo celular. Todo ello viene a determinar un aumento del metabolismo de las purinas, cuyo catabolito final es el ácido úrico y, consecuentemente, el resultado implica una hiperuricemia de mayor o menor intensidad.

Además de este efecto asociado al desarrollo tumoral, el propio tratamiento antitumoral determina en ocasiones un incremento de la lisis celular, especialmente cuando las terapias empleadas son muy agresivas, dando lugar a la liberación de metabolito purínicos.

Se denomina síndrome de lisis tumoral al trastorno metabólico resultante de la liberación rápida y masiva de productos celulares e iones al torrente circulatorio, como consecuencia de la lisis celular asociada a tumores de elevado índice proliferativo y al tratamiento quimioterápico.

Entre las principales consecuencias de la destrucción celular se produce la ya indicada hiperuricemia, que incrementa el riesgo de uropatía obstructiva e insuficiencia renal aguda, debido a la precipitación de cristales de ácido úrico en los túbulos renales. Pero, además, como consecuencia de la liberación de otros productos celulares y de iones al torrente sanguíneo, también puede producirse hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia¸ los cuales pueden llegar a producir importantes trastornos cardíacos, tales como arritmias, síncope y muerte súbita, amén de colaborar en el desarrollo de la insuficiencia renal aguda.

La mayor incidencia del síndrome de lisis tumoral se registra en las leucemias agudas y en los linfomas de elevada malignidad, aunque en ocasiones también puede estar presente en otras neoplasias, como el cáncer de mama, el carcinoma microcítico de pulmón y el mieloma.

Hasta ahora, la prevención del síndrome de lisis tumoral, en pacientes de riesgo conocido, se basaba en la realización de un control previo al tratamiento de electrólitos y función renal, con hidratación suficiente para mantener una diuresis superior a 3.000 ml/24 horas. Cuando los niveles sanguíneos de ácido úrico alcanza valores superiores 7 mg/dl, se procede a alcalinizar la orina mediante la administración IV de bicarbonato, añadiendo alopurinol por vía oral, en dosis altas (en torno a 500 mg/m2/día).

En los pacientes en los que ya se ha manifestado el síndrome, es preciso realizar un control periódico de iones y diuresis. En el caso de oliguria clara, pero sin signos de obstrucción, se deberá forzar la diuresis con hidratación (3.000-4.000 ml/24 horas) y administrando diuréticos de alto techo (furosemida) u osmóticos (manitol). Como es obvio, en los casos más graves o sin respuesta a las medidas anteriores, la hemodiálisis es el recurso obligado. Para facilitar el control de la hiperpotesemia se suelen emplear resinas de intercambio iónico (poliestirensulfonato sódico o cálcico) y soluciones glucosadas con insulina.

Como se ha indicado, el alopurinol constituye la actual piedra angular del tratamiento específicamente hipouricemiante de estos cuadros (así como en la artritis gotosa). Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo del enzima que facilita el paso de xantina e hipoxantina a ácido úrico. Es bien sabido que el ácido úrico es el producto final del metabolismo fisiológico de las bases purínicas en los seres humanos, tal como ocurre en algunas otras especies animales (pájaros, reptiles o primates). Sin embargo, no ocurre lo mismo en el resto de las especies animales, en las que el ácido úrico sufre un proceso ulterior de oxidación, siendo transformado en alantoína, gracias a la acción del enzima urato oxidasa (del que carecen los seres humanos).

Precisamente, atendiendo a esta última circunstancia, recientemente ha sido introducido en el mercado un nuevo fármaco, la rasburicasa (ver grupo V03AF), una forma recombinante de urato oxidasa, cuyo objetivo terapéutico es promover la eliminación del exceso de ácido úrico registrado en los pacientes afectados por el síndrome de lisis tumoral. Por consiguiente, se trata de una opción terapéutica hipouricemiante diferente (y complementaria) de la del alopurinol.

El efecto de la rasburicasa en los pacientes con hiperuricemia asociada al síndrome de lisis tumoral es rápido y eficaz, normalizando los niveles sanguíneos de ácido úrico en torno a cuatro horas tras su administración (frente a las 24 h que son requeridas normalmente por el alopurinol). Este descenso de la uricemia va acompañado en los pacientes de una mejoría analítica y funcional renal.

RECUERDE:

El efecto movilizador del ácido úrico de los agentes antihiperuricemia puede agravar un cuadro agudo de gota. Por otra parte es frecuente que se produzcan tales ataques al comienzo de la terapia con estos fármacos, especialmente con alopurinol.

Por lo tanto, no debe comenzarse una terapia con correctores de la hiperuricemia durante un ataque agudo de gota, pero no debe tampoco suspenderse el tratamiento si el ataque se produce tras la instauración de la terapia. Usar colchicina o antiinflamatorios para prevenir o corregir los ataques.

El contenido aquí mostrado corresponde a BOT (base de datos de medicamentos en España 2002), que aunque está relacionado con medicamentos de uso humano, puede resultar muy útil para la medicina veterinaria de pequeños animales.



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