Miorrelajantes de acción periférica

Los bloqueantes neuromusculares impiden la transmisión del impulso nervioso a los músculos voluntarios a nivel de la conjunción neuromuscular. El mediador químico de la transmisión es la acetilcolina, que se libera en gran cantidad de las terminaciones nerviosas como resultado de la despolarización.

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

MEDICAMENTO

ACCIÓN (Minutos)

Inicio                     Duración                     Tipo

DESPOLARIZANTES
Suxametonio

1-1,5

6-8

C

NO DESPOLARIZANTES

Aminas cuaternarias
Galamina

1-2

20-30

I

benzilisoquinolinas
Tubocuranina

4-6

80-120

L

Atracurio

2-4

30-40

I

Cisatracurio

4-6

40-60

I

Mivacurio

2-4

12-18

C

Aminoesteroides
Pancuronio

4-6

120-180

L

Vecuronio

2-4

30-40

I

Rocuronio

1-2

30-40

I

L = Larga I = Intermedia C = Corta

La acetilcolina actúa sobre receptores en la membrana de la fibra muscular. Estos receptores funcionan como compuertas de iones, que al ser activadas se abren dejando penetrar Na+ y Ca++ y dejando salir K+. Cuando la despolarización de la membrana muscular ha alcanzado un grado suficiente, se produce la contracción. La acetilcolina es degradada rápidamente por la acetilcolinesterasa y el músculo vuelve a su estado inicial listo para responder a otro impulso.

La división clásica de los curarizantes en despolarizantes y no despolarizantes se basa en la forma de interferir con el mecanismo fisiológico que acabamos de describir. Los agentes despolarizantes tienen la misma acción fisiológica que la acetilcolina, pero no son degradados rápidamente por la colinesterasa como ella. Su acción por lo tanto es parecida a la que resultaría de administrar dosis muy altas de acetilcolina. Los no despolarizantes no tienen acción directa sobre el receptor muscular y funcionan simplemente como antagonistas competitivos de la acetilcolina.

A efectos prácticos los curarizantes despolarizantes tienen varios inconvenientes que los hacen menos deseables que los no despolarizantes. Uno de ellos es que producen fasciculación muscular previa al bloqueo, que suele resultar en dolor muscular postoperatorio. Otro es que sus efectos no revierten al elevar la concentración de acetilcolina en la unión neuromuscular mediante la administración de inhibidores de la colinesterasa, cosa que sí ocurre con los antagonistas competitivos.

Por estas razones casi todos los curarizantes son del tipo no despolarizante. El único agente despolarizante usado en terapéutica es el suxametonio (también llamado succinilcolina) y ello únicamente por la rapidez de acción.

El criterio básico para seleccionar un curarizante es la duración de la acción. En función de ésta se suelen clasificar en: acción corta (menos de 15 minutos), intermedia (30 a 40 minutos) y larga (entre 1 y 3 horas).

En la Tabla se recogen los medicamentos del grupo con una indicación aproximada del inicio y duración de la acción. Estos parámetros son variables, dependen de la dosis, de la medicación concomitante -sobre todo del anestésico- y del paciente. La subdivisión según estructura química apenas tiene importancia a efectos de acción, pero puede tenerla para los efectos secundarios.

Estos son por lo general prolongación de la acción farmacológica, el más común es la apnea prolongada por defecto en la eliminación[1], pero son posibles también bloqueo ganglionar, acción vagolítica (que tiene cierta utilidad para contrarrestar los efectos de la medicación concomitante y la manipulación quirúrgica) y liberación de histamina (por desplazamiento de los mastocitos, no por reacción alérgica). Son efectos más comunes con los fármacos más antiguos (suxametonio, galamina, tubocurarina) ya que en los nuevos se ha procurado minimizarlos.

Aplicaciones

Los curarizantes se emplean casi exclusivamente en cirugía. Tienen aplicaciones marginales para evitar lesiones en terapia de electroshock o en cuadros convulsivos severos (tétanos, status epilépticus o intoxicación por estricnina).

En aplicaciones quirúrgicas el medicamento se elige en función de la duración de la intervención.

Para la intubación traqueal las propiedades del suxametonio (acción muy rápida y duración muy corta) lo convierten en el fármaco más utilizado a pesar de sus inconvenientes. El mivacurio pertenece al grupo de los no despolarizantes; sus propiedades farmacocinéticas son un poco peores, pero es una buena alternativa si no queda contenido gástrico residual.

Los curarizantes de acción intermedia son de elección en intervenciones de media hora de duración. Los de acción larga se usan en operaciones de 90 minutos o más, pero muchos anestesistas prefieren usar productos de acción intermedia para intervenciones largas, manteniendo el bloqueo neuromuscular mediante infusión IV continuada. En estos casos tiene importancia la capacidad de eliminación, y por consiguiente en la selección del fármaco debe tomarse en consideración la función renal o hepática, y otras características del paciente que pudieran favorecer la acumulación.


[1] Los dos curarizantes de acción corta de la Tabla (suxametonio y mivacurio) son metabolizados por la colinesterasa plasmática. Un porcentaje bajo, pero significativo, de la población tiene una deficiencia genética de este enzima, con lo cual puede producirse un alargamiento indeseable de la acción.

TOXINA BOTULÍNICA

La toxina botulínica, la sustancia biológica de mayor potencia que se conoce (actúa en dosis nanogramos y es empleada también como arma de la guerra biológica), es un medicamento cuya aplicación terapéutica se inició en 1980, cuando a un oftalmólogo se le ocurrió la idea de aprovechar su poderoso efecto paralizante para corregir un caso grave de estrabismo.

La bacteria Clostridium botulinum es capaz de producir hasta siete tipos serológicamente diferentes de toxina botulínica: A, B, C, D, E, F y G. Todas ellas son potentes agentes paralizantes, que actúan a través de un mismo mecanismo: la inhibición de la liberación de acetilcolina. Consecuentemente, cualquier de ellas podría ser utilizada con fines terapéuticos.

Los siete serotipos de toxina botulínica presentan, a pesar de que son antigénicamente diferentes, una parte común en su estructura (la cadena pesada). Por el contrario, la cadena ligera de cada uno de los serotipos es capaz de unirse a una parte específica de una o más de las proteínas implicadas en el proceso de liberación de la acetilcolina, lo que implica un elevado grado de especificidad y, lo que es más importante, la posibilidad de sustituir un serotipo por otro en el caso de que se desarrollo un proceso de resistencia.

La toxina botulínica B consiste en una proteína con un peso molecular de 150 kDa (kilodaltons) formada por dos cadenas, una pesada (100 kDa) y otra ligera (50 kDa), conectadas entre sí por un puente disulfuro (-S-S-)

Actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en los axones neuronales. De esta manera, los músculos inervados quedan paralizados en forma fláccida. Por ello, la inyección de una pequeña cantidad en el músculo ocular responsable de un caso de estrabismo, puede permitir la vuelta del globo ocular a la posición normal, todo ello con efectos secundarios mínimos, si la administración (obligadamente restringida a personal altamente especializado) es correcta. También se está aplicando con éxito en otros cuadros distónicos de difícil curación quirúrgica, tales como blefaroespasmo, tortícolis espasmódica, disfonía espástica o espasmo hemifacial.

Las inyecciones múltiples de toxina botulínica en los músculos distónicos del cuello mejora la posición de la cabeza y reduce los espasmos musculares dolorosos en 1 a 3 meses en el 70% de los pacientes aproximadamente.

El tratamiento puede perder efectividad si se desarrollan anticuerpos frente a la toxina. Esto último es relativamente común, estimándose que un 5-10% de los pacientes presentan resistencia primaria a la toxina botulínica A y otro 10-20% es susceptible de desarrollarla tras unas pocas administraciones.

La toxina botulínica actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Como consecuencia de ello, se produce una parálisis temporal y localizada en el músculo esquelético afectado. La recuperación de esta parálisis parece implicar la regeneración de las terminaciones nerviosas de las fibras nerviosas motoras (que inervan el músculo), restableciendo la conexión entre éstas y la placa neuromuscular.

Para que la neurotoxina actúe es preciso que previamente se una a ciertos receptores extracelulares de las terminaciones nerviosas motoras, que actúan como transportadores de la toxina botulínica, permitiendo su penetración en el citoplasma neuronal, donde se une selectivamente a las proteínas que participan en el proceso de liberación del neurotransmisor (acetilcolina).

Actualmente, están comercializadas en España las toxinas botulínicas de tipo A y B.

El contenido aquí mostrado corresponde a BOT (base de datos de medicamentos en España 2002), que aunque está relacionado con medicamentos de uso humano, puede resultar muy útil para la medicina veterinaria de pequeños animales.



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